Форма регистрации

Пожалуйста, заполните форму ниже, чтобы мы могли предоставить вам котировка и/или Счет-фактура для LusioMATE.

Учетная запись Лусио:

Чтобы войти в игры Lusio и Hub, вам потребуется учетная запись. Мы будем использовать адрес электронной почты ниже, чтобы создать его для вас.

Эл. адрес Эл. адрес

Основная контактная информация: (Родитель, опекун/опекун или основное контактное лицо по реквизитам компании)

Имя администратора

Имя клиента

Номер телефона

Имя клиента

Информация об игроке LusioMATE:

Имя игрока

Дата рождения игрока

Телефон игрока

Тип подписки Адрес

Сведения о физиотерапевте:

Имя физиотерапевта

Физио Фамилия

Название компании физио

Телефон физиотерапевта

Электронная почта физиотерапевта

Сведения о трудотерапевте:

Название ОТ

Название компании ОТ

ОТ Телефон

Имя клиента

Информация NDIS (если применимо):

Если вы хотите запросить стоимость LusioMATE от NDIS, предоставьте следующую информацию:

Имя клиента NDIS-номер

Как вы нашли Лусио?

как ты нас нашел

Какие-то дополнительные запросы?

Любой дополнительный запрос?

Нужна дополнительная информация? Проверьте информационный лист NDIS здесь или скачать его здесь.